身体拘束・行動制限に関する説明書(様式１)

 　　　　様の状態が、次の１、２、３を全て満たしておられるため、緊急やむを得ず、下記の方法と時間帯において最小限度の身体拘束・行動制限を実施い たします。

1.切迫性…利用者本人または他の利用者等の生命、身体が危険にさらされる可能性が著しく高いとき。

2.非代替性…身体拘束やその他の行動制限を行う以外に、代替する方法がないとき。

3.一時性…身体拘束やその他の行動制限が一時的なものであること。


個別の状況による理由
方法（場所、内容、部位）
時間帯及び時間
特記すべき心身の状況
開始及び解除の予定 　　年　　 月 　　日 時 分～　　 年　　 月　　 日　　 時 分まで上記のとおり実施します。
株式会社ダンケ・アーバイト就労継続支援ダンケ・アーバイト 管理者 平岡美幸


【利用者・ご家族の記入欄】 上記の件について説明を受け、確認いたしました。
　　年　　　 月　　 日
　氏名
　ご本人との続柄 

（参考）身体拘束・行動制限の例
・車いすやベッドなどに縛る
・手指の機能を制限するためにミトン型の手袋をつける
・行動を制限するために介護衣（つなぎ服）を使用する
・職員自身が利用者を押さえて行動制限をする。
・行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる

・自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。





緊急やむを得ない身体拘束に関する経過観察・検討記録（初回）（様式２）


利用者　　　　　　　　　 様
年齢　　　 歳
障害者区分
開始日　　 年　　 月　　 日
解除日　　 年　　 月　　 日

検討参加者
記録者
次回検討予定　　 月　　 日頃

切迫性があるか　　 はい・いいえ
①ご本人の生命身体にどの様な危険が考えられるか



②他者の生命身体にどのような危険が考えられるか




他の方法で対処できるか 　　はい・いいえ
拘束以外の介護方法を試みた結果




一時的か　　 はい・いいえ
どのような状態になれば拘束を解除できるか



医師の指示はあるか　　はい・いいえ
家族への連絡をしたか　　 はい・いいえ
家族の同意　　 あり・なし
①連絡したもの


②連絡を受けた家族



拘束等の種類
４点柵・つなぎ・ミトン・車椅子後ろブレーキ・車椅子＋テーブル・
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）※具体的に 

拘束等の時間帯
就業時・休憩時(昼食時含む)
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）※具体的に





身体拘束経過記録（様式３）

実施日　　年　　 月　　 日（ 　　）
記録者

実施内容
ミトン着用 右 左
抑制 右上 左上 右下 左下 体幹
つなぎ
４点柵
薬剤
車いす
施錠
その他


心身状況
興奮
訴え
皮膚症状

その他


緊急やむを得ない理由




実施時間
（開始時間 解除時間 ）
身体拘束等内容（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
開始時間　　　　　　解除時間
身体拘束等内容（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
開始時間　　　　　　解除時間

身体拘束等内容（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
開始時間　　　　　　解除時間